广州电子病历 广东省电子病历书写规范

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病历书写规范一共有几版

有三版。

1、第一版：由国家卫生部2023年颁布的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范》。

2、第二版：2023年卫生部发布的《病历书写基本规范》。

3、第三版：2023年国家卫计委发布的《电子病历应用管理规范》。

电子病历月经史格式是怎么样的?

姓名XXX病区床号X住院号XXX

姓名：籍贯：＿省＿市＿县

性别：住址：

年龄：工作单位：

婚姻：入院日期：年月日时

民族：病史采集日期：年月日时

职业：病史陈述者着：可靠程度：

过敏史：记录日期：年月日时

主诉：（不超过20个字）

现病史：

既往史：

个人史：

月经史：

家族史：

婚育史：

体格检查：

签名：

日期：年月日

病历真实性认定：

首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范（试行）》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。

最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。

广东省何时实施门诊电子病历

2023年1月1日。根据广东省卫生健康委员会发布的《广东省门诊电子病历管理实施方案》，广东省于2023年1月1日起正式实施门诊电子病历，该方案要求各级医疗机构建立健全门诊电子病历管理制度，规范门诊电子病历的使用、存储和保护，提高医疗服务效率和质量。同时，该方案还规定了相关的技术标准和管理要求，以确保门诊电子病历的安全可靠。

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