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323事故调查报告篇1
一、事故发生单位概况:
绵阳市开元建设有限公司,公司类型为有限责任公司,属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军,工程负责人蒲远高;项目经理姚全波;技术负责人胡震(高级工程师);施工员左春梅、徐军;质检员毛顺荣、邓云;安全员王明、刘后勤;材料员姜华;造价员刘海英。
二、项目主体单位概况:
(一)建设单位:四川广旺能源发展(集团)有限责任公司。
(二)监理单位:四川元丰建设项目管理有限公司,项目总监郑运春。
(三)施工单位:绵阳市开元建设有限公司,工程负责人蒲远高,项目经理姚全波。
三、事故死亡人身份概况:
罗中英,女,汉族,1935年1月15日生,籍贯:利州区宝轮镇宝兴路99号,工作单位:宝轮煤矿。
四、事故发生经过和事故救援情况:
(一)事故发生时间:20xx年3月24日 星期一,上午10:04左右。
(二)事故发生地点:广旺矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。
(三)事故发生过程描述:由于7#楼基坑临原有车行道路边,在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午绵阳市开元建设有限公司派由何先军(机械驾驶员)驾驶50型装载机挖土,上午10:04在施工作业时,由于装载机斗未降落阻挡前方视线,在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英(车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害)。施工单位值班专职帆键安全员王明在事故现场。
1、宝轮派出所当场了解记录案情后,将司机带到派出所接受继续调查。
2、施工单位派专人(蒲伟)看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序(如:覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等)。
3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查,责其施工单位端正态度积极确保死者后事。
4、得到上报电话后,建设局质安站、利州区安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。
整理单位:四川元丰建设项目管理有限公司 20xx年3月24日
323事故调查报告篇2
一、事故经过
钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工空轿旅作人员有:王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工),袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15,王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王xx拉手拉葫芦,马振海、王xx稳着物件。
随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王xx立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王xx赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
20xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过,事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王xx四个手指剪断。事故发生后,王xx立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样,王xx站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王xx在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马xx这端低,王xx这端已经超过短头上沿有150毫米,王xx拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王xx为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全
调查报告格式范文
一. 调查报告之当代大学生对中国传统节日的了解和重视程度
大部分大学生认为中国传统节日是具有深远意义的,是值得倡导并隆重举行的,比如说“端午节”是纪念我们伟大的爱国英雄——屈原的;还有部分大学生认为对中国传统节日的了解程度不是很高,不明白部分节日的意义,所以表示不是很提倡,有的人甚至表示对中国传统节日都不是很了解,在调查中我发现很多人不能完全说出中国传统节日有哪些,有些竟然表示不知道“端午节“这个节日。
二. 调查报告之当代大学生对西方国家节日的了解及重视程度
部分大学生认为要与西方国家“接轨”,要学习西方的先进科技及文化,就必须接受西方国家的文化及节日传统;大多数人表示对于西方国家的节日既不能说完全摒弃,也不能说是完全不接受,中西方文化的交流和融合并不代表是否定某一方,而是两者的融合,对于节日这一问题而言,他们表示可以接受,但不会去隆重庆祝,毕竟那是别人的节日。
三. 调查报告之大学生热衷外国节日的主要原因 由于对我国文化、民族传统知识的欠缺以及盲目从众崇洋媚外的心理导致部分大学生对外国节日表现出“狂热”的态度,中国文化博大精深,而当代大学生从小就被社会定位为为了考试而拼命学习的一类人,大部分时间都用来“钻研”那些课本知识以应付考试,忽视了对中国传统文化知识的了解,错误的认为科技、经济等某方面优于中国的部分西方国家就是自己的偶像,从而导致崇洋媚外,热衷于外国的文化教育及服饰等各种东西,当然西方国家的节日也成为他们青睐的对象。
四.调查报告之 调查中出现的令人“匪夷所思”的问题
在调查时与部分大学生的交流中,发现了极少部分大学生的一些令人无奈又“匪夷所思”的观点。
1. 建议给中国传统节日重新“易名” 极少部分大学生由于对西方国家的过度崇拜,竟然给部分中国传统节日加上一个类似于西方节日名字的名字,比如“中国情人节”,更令人无语的是有人建议将“清明节”改名为“中国鬼节”。
2. 部分人表示“不承认”中国有些传统节日 部分人认为当“节日”的概念被“假日”替换以后,是节日就应该有假期,可是中国的很多节日都没有放假时间,这样一来,他们觉得这些节日不能算是真正意义上的节日,从而忽视甚至不承认那是中国传统节日。他们表示这样的节日犹如“食而无味”,所以不愿接受。
五. 调查报告之保护中国传统节日文化遗产刻不容缓 在调查中,少量大学生对韩国申报端午祭为世界文化遗产的成功这一事件表示义愤填膺,他们认为中国人民应注重保护自己的文化遗产,对于2005年韩国申报中国的“端午节”为他们的节日这一事件,我们应该予以重视,对于这些非物质文化遗产,我们每个中国人都应该去重视,保护中国传统节日等非物质文化遗产刻不容缓。
六. 调查报告之结论与建议 通过该调查发现,当代大学生对中国传统文化尤其是传统节日的重视程度较为欠缺,这是由于对我国文化知识及传统观念的缺乏而导致的。我希望当代在校大学生能加强对我国传统文化的学习了解,树立良好的人生观、价值观,用行动去证明自己的爱国热情。 七.调查报告之附录 由于我的调查时口头形式的,所以没有统计初详细的数据,该报告只是反映了调查中出现的显著问题,故不能作为有力的论据。
一、必须依法设立、证照齐全有效
依法设立是要求:企业的设立应当符合国家产业政策和当地产业结构规划;企业的选址应当符合当地城乡规划;新建化工企业必须按照有关规定进入化工园区(或集中区),必须经过正规设计、必须装备自动监控系统及必要的安全仪表系统,周边距离不足和城区内的化工企业要搬迁进入化工园区。
证照齐全主要是指各种企业安全许可证照,包括建设项目“三同时”审查和各类相应的安全许可证不仅要齐全,还要确保在有效期内。
依法设立是企业安全生产的首要条件和前提保障。安全生产行政审批是危险化学品企业准入的首要关口,是检查企业是否具备基本安全生产条件的重要环节,是安全监管部门强化安全生产监管的重要行政手段。而非法生产行为一直是引发事故,特别是较大以上群死群伤事故的主要原因之一。例如,2013年3月1日,辽宁省朝阳市建平县鸿燊商贸有限责任公司硫酸储罐爆炸泄漏事故,导致7人死亡、2人受伤。事故企业未取得工商注册,在项目建设过程中,除办理了临时占地手续外,项目可研、环评、安全评价、设计等相关手续均未办理。
二、必须建立健全并严格落实全员安全生产责任制,严格执行领导带班值班制度
安全生产责任制是生产经营单位安全生产的重要制度,建立健全并严格落实全员安全生产责任制,是企业加强安全管理的重要基础。严格领导带班值班制度是强化企业领导安全生产责任意识、及时掌握安全生产动态的重要途径,是及时应对突发事件的重要保障。
安全生产责任制不健全、不落实,领导带班值班制度执行不严格往往是事故发生的首要潜在因素。例如,2012年12月31日,山西省潞城市山西潞安集团天脊煤化工集团股份有限公司苯胺泄漏事故,造成区域环境污染事件,直接经济损失约235.92万元。事故直接原因虽然是事故储罐进料管道上的金属软管破裂导致的,但经调查发现安全生产责任制不落实(当班员工18个小时不巡检)和领导带班值班制度未严格落实是导致事故发生的重要原因。
三、必须确保从业人员符合录用条件并培训合格,依法持证上岗
化工生产、储存、使用过程中涉及到品种繁多、特性各异的危险化学品,涉及复杂多样的工艺技术、设备、仪表、电气等设施。特别是近年来,化工生产呈现出装置大型化、集约化的发展,对从业人员提出了更高的要求。因此,从业人员的良好素质是化工企业实现安全生产必须具备的基础条件。只有经过严格的培训,掌握生产工艺及设备操作技能、熟知本岗位存在的安全隐患及防范措施、需要取证的岗位依法取证后,才能承担并完成自己的本职工作,保证自身和装置的安全。
不符合录用条件、不具备相关知识和技能、不持证上岗的“三不”人员从事化工生产极易发生事故。例如,2012年2月28日,河北省石家庄市赵县河北克尔化工有限公司重大爆炸事故,造成29人死亡、46人受伤,直接经济损失4459万元。事故暴露出的主要问题之一就是公司从业人员不具备化工生产的专业技能。该公司车间主任和重要岗位员工多为周边村里的农民(初中以下文化程度),缺乏化工生产必备的专业知识和技能,未经有效的安全教育培训即上岗作业,把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程,针对突发异常情况,缺乏及时有效应对紧急情况的知识和能力,最终导致事故发生。
四、必须严格管控重大危险源,严格变更管理,遇险科学施救
严格管控危险化学品重大危险源是有效预防、遏制重特大事故的重要途径和基础性、长效性措施。2011年12月1日起施行的《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》(国家安全监管总局令第40号)明确提出了对危险化学品重大危险源要完善监测监控手段和落实安全监督管理责任等要求。由于构成危险化学品重大危险源的危险化学品数量较大,一旦发生事故,造成的后果和影响十分巨大。例如,2008年8月26日,广西河池市广维化工股份有限公司爆炸事故,造成21人死亡、59人受伤,厂区附近3公里范围共11500多名群众疏散,直接经济损失7586万元。事后调查发现,该起事故与罐区重大危险源监控措施不到位有直接关系,事故储罐没有安装液位、温度、压力测量监控仪表和可燃气体泄漏报警仪表。
变更管理是指对人员、工作过程、工作程序、技术、设施等永久性或暂时性的变化进行有计划的控制,确保变更带来的危害得到充分识别,风险得到有效控制。变更按内容分为工艺技术变更、设备设施变更和管理变更等。变更管理在我国化工企业安全管理中是薄弱环节。发生变更时,如果未对风险进行分析并采取安全措施,就极易形成重大事故隐患,甚至造成事故。例如,2010年7月16日,辽宁省大连市的大连中石油国际储运有限公司原油罐区发生的输油管道爆炸事故,造成严重环境污染和1名作业人员失踪、1名消防战士牺牲。该起事故是未严格执行变更管理程序导致事故发生的典型案例。事故单位的原油硫化氢脱除剂的活性组分由有机胺类变更为双氧水,脱除剂组分发生了变更,加注过程操作条件也发生了变化,但企业没有针对这些变更进行风险分析,也没有制定风险控制方案,导致了在加剂过程中发生火灾爆炸事故,大火持续燃烧15个小时,泄漏原油流入附近海域。
在作业遇险时,不能保证自身安全的情况下盲目施救,往往会使事故扩大,造成施救者受到伤害甚至死亡。例如,2012年5月26日,江苏省盐城市大丰跃龙化学有限公司中毒事故,导致2人死亡。事故原因是尾气吸收岗位因有毒气体外逸并在密闭空间积聚,导致当班操作人员中毒,当班职工在组织救援的过程中因防范措施不当,盲目施救,致使3名救援人员在施救过程中相继中毒。
五、必须按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》要求排查治理隐患
隐患是事故的根源。排查治理隐患,是安全生产工作的最基本任务,是预防和减少事故的最有效手段,也是安全生产的重要基础性工作。
《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》对企业建立并不断完善隐患排查体制机制、制定完善管理制度、扎实开展隐患排查治理工作提出了明确要求和细致的规定。隐患排查走过场、隐患消除不及时,都可能成为事故的诱因。例如,2011年11月6日,吉林省松原市松原石油化工股份有限公司气体分馏车间发生爆炸引起火灾,造成4人死亡、1人重伤,6人轻伤。事后调查发现,事故发生时,气体分馏装置存在硫化氢腐蚀,事发前曾出现硫化氢严重超标现象,企业没有据此缩短设备监测检查周期,排查隐患,加强维护保养,充分暴露出企业隐患治理工作没有落实到位,为事故发生埋下伏笔。 一、严禁设备设施带病运行和未经审批停用报警联锁系统
设备、设施是化工生产的基础,设备、设施带病运行是事故的主要根源之一。例如,2010年5月9日,上海中石化高桥分公司炼油事业部储运2号罐区石脑油储罐火灾事故,造成1613#罐罐顶掀开,1615#罐罐顶局部开裂,经济损失60余万元。事故直接原因是1613#油罐铝制浮盘腐蚀穿孔,造成罐内硫化亚铁遇空气自燃。事故企业2003年至事发时只做过一次内壁防腐,石脑油罐罐壁和铝制浮盘严重腐蚀,一直带病运行,最终导致了事故的发生。
报警联锁系统是规范危险化学品企业安全生产管理、降低安全风险、保证装置的平稳运行、安全生产的有效手段,是防止事故发生的重要措施,也是提升企业本质安全水平的有效途径。未经审批、随意停用报警联锁系统会给安全生产造成极大的隐患。例如,2011年7月11日,广东省惠州市中海油炼化公司惠州炼油分公司芳烃联合装置火灾事故,造成重整生成油分离塔塔底泵的轴承、密封及进出口管线及附近管线、电缆及管廊结构等损毁。直接原因是重整生成油分离塔塔底泵非驱动端的止推轴承损坏,造成轴剧烈振动和轴位移,导致该泵非驱动端的两级机械密封的严重损坏造成泄漏,泄漏的介质遇到轴套与密封端盖发生硬摩擦产生的高温导致着火。但是调查发现,事故发生的一个重要原因是由于DCS通道不足,仪表系统没有按照规范设置泵的机械密封油罐低液位信号,进入控制室的信号只设置了状态显示,没有声光报警,致使控制室值班人员未能及时发现异常情况。
二、严禁可燃和有毒气体泄漏等报警系统处于非正常状态
可燃气体和有毒气体泄漏等报警系统是可燃有毒气体泄漏的重要预警手段。可燃和有毒气体含量超出安全规定要求但不能被检测出时,极易发生事故。例如,2010年11月20日,榆社化工股份有限公司树脂二厂2#聚合厂房内发生了空间爆炸,造成4人死亡、2人重伤、3人轻伤,经济损失2500万元。虽然事故直接原因是位于2#聚合厂房四层南侧待出料的9号釜顶部氯乙烯单体进料管与总排空管控制阀下连接的上弯头焊缝开裂导致氯乙烯泄漏,泄漏的氯乙烯漏进9号釜一层东侧出料泵旁的混凝土柱上的聚合釜出料泵启动开关,产生电气火花,引起厂房内的氯乙烯气体空间爆炸,但是本应起到报警作用的泄漏气体检测仪却没有发出报警,未起到预防事故发生的作用,最终导致了事故的发生。
三、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业
化工企业动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业均具有很大的风险。严格八大作业的安全管理,就是要审查作业过程中风险是否分析全面,确认作业条件是否具备、安全措施是否足够并落实,相关人员是否按要求现场确认、签字。同时,必须加强作业过程监督,作业过程中必须有监护人进行现场监护。作业过程中因审批制度不完善、执行不到位导致的人身伤亡的事故时有发生。例如,2010年6月29日,辽宁省辽阳市中石油辽阳石化分公司炼油厂原油输转站1个3万立方米的原油罐在清罐作业过程中,发生可燃气体爆燃事故,致使罐内作业人员3人死亡、7人受伤。事故的主要原因之一就是作业现场负责人在没有监护人员在场的情况下,带领作业人员进入作业现场作业,同时,在“有限空间作业票”和“进入有限空间作业安全监督卡”上的安全措施未落实,用阀门代替盲板,就签字确认,使工人在存在较大事故隐患的环境里作业,导致了事故的发生。
四、严禁违章指挥和强令他人冒险作业
违章指挥,往往会造成额外的风险,给作业者带来伤害,甚至是血的教训,违章指挥和强令他人冒险作业是不顾他人安全的恶劣行为,经常成为事故的诱因。例如,2010年7月28日,江苏省南京市扬州鸿运建设配套工程有限公司在江苏省南京市栖霞区迈皋桥街道万寿村15号的原南京塑料四厂旧址,平整拆迁土地过程中,挖掘机挖穿了地下丙烯管道,丙烯泄漏后遇到明火发生爆燃事故,造成22人死亡、120人住院治疗,事故还造成周边近两平方公里范围内的3000多户居民住房及部分商店玻璃、门窗不同程度受损。事故的主要原因之一就是因为现场施工安全管理缺失,施工队伍盲目施工,现场作业负责人在明知拆除地块内有地下丙烯管道的情况下,不顾危险,违章指挥,野蛮操作,造成管道被挖穿,从而酿成重大事故。
五、严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事
作业人员在岗期间,若脱岗、酒后上岗,从事与工作无关的事,一旦生产过程中出现异常情况,不能及时发现和处理,往往造成严重后果。例如,2008年9月14日,辽宁省辽阳市金航石油化工有限公司爆炸事故,造成2人死亡、1人下落不明,2人受轻伤。事故原因就是在滴加异辛醇进行硝化反应的过程中,当班操作工违章脱岗,反应失控时没能及时发现和处置导致的。
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